Sundhedsvæsenassocierede infektioner (SAI) er infektioner som patienter erhverver under behandling for andre forhold i en sundhedsplejefacilitet, som for eksempel et plejehjem, hospital, ambulatorie eller hjemmesygeplejen. Traditionelt bliver disse infektioner kaldt nosokomielle infektioner (nosocomial er latin for hospital).
Sundhedsmyndighederne anslår, at på en given dag får mindst 1 ud af 25 hospitalspatienter en SAI. På grund af pionerers arbejde med aseptiske teknikker, som for eksempel Lister og Semmelweis (beskrevet i første del under ”Teorien om sygdom og bakterier”), faldt antallet af SAIer betydeligt. Men på trods af moderne fremskridt inden for steriliseringsteknikker og engangsmaterialer, er antallet steget med 36% i USA i løbet af de sidste 20 år. I USA, erhverver omkring 2 millioner mennesker om åres SAIer og næsten 20.000 dør som følge af disse. SAIer repræsenterer den ottende hyppigste dødsårsag i USA (top tre er hjertesygdomme, kræft og slagtilfælde).
SAIer er et resultat af samspillet mellem flere faktorer: (1) mikroorganismer i hospitalsmiljøet, (2) den kompromitterede (eller svækkede) tilstand af værten og (3) smittekæden på hospitalet. Figur 12.7.1 viser, at tilstedeværelsen af en hvilken som helst af disse faktorer alene, generelt ikke er tilstrækkeligt til at forårsage infektioner; det er samspillet mellem alle tre faktorer, der udgør en betydelig faktor for SAIer.
12.7.1 Mikroorganismer på hospitaler
Selvom der gøres alt for at dræbe eller kontrollere væksten af mikroorganismer på hospitalerne, er hospitalsmiljøet et stort reservoir for en række patogener. En af grundene er, at visse normale mikrobiota på den menneskelige krop, er opportunistisk og repræsenterer en særlig stor fare for hospitalspatienter. Faktisk kan de fleste af de mikroorganismer der forårsager SAIer, ikke forårsage sygdom hos raske mennesker, men er kun sygdomsfremkaldende hos personer, hvis forsvar er blevet svækket på grund af sygdom eller behandling.
I 1940’erne og 1950’erne, blev de fleste SAIer forårsaget af Grampositive mikroorganismer. På et tidspunkt, var den Grampositive Staphylococcus aureus den primære årsag til SAIer. I 1970’erne, var de Gramnegative stave, som for eksempel E. coli og Pseudomonas aeruginosa de mest almindelige årsager til SAIer. Så i løbet af 1980’erne, begyndte antibiotikaresistente Grampositive bakterier som Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker og Enterococcus spp. at dukke op som patogener erhvervet i sundhedsvæsnet. I 1990’erne udgjorde disse Grampositive bakterier 34% af de nosokomielle infektioner og fire Gramnegative patogener tegnede sig for 32%. I 2000’erne, er antibiotikaresistens hos SAIer et stort problem. Clostridium difficile er nu den førende årsag til SAIer. I de sidste par år, har forbedrede metoder til forebyggelse, ført til et fald i den samlede forekomst af SAIer. De vigtigste organismer involveret i SAIer er opsummeret i tabel 12.7.1.1.
Ud over at være opportunistiske, bliver nogle mikroorganismer på hospitalerne resistente over for de antimikrobielle lægemidler, der er almindeligt anvendt der. For eksempel P. aeruginosa og andre sådanne Gramnegative bakterier, har tendens til at være vanskelige at kontrollere med antibiotika på grund af deres R faktor, der bærer gener som bestemmer resistens over for antibiotika. Som R faktorer rekombineres, dannes nye og flere resistensfaktorer. Disse stammer, bliver en del af patienternes og hospitalspersonalets mikrobiota og bliver gradvist mere og mere resistente over for antibiotisk behandling. På denne måde, bliver folk en del af reservoiret (og smittekæden) for antibiotikaresistente bakteriestammer. Normalt, hvis værtens modstandsdygtighed er høj, er de nye stammer ikke meget af et problem. Men hvis sygdom, kirurgi eller traume svækker værtens forsvar, kan sekundære infektioner blive vanskelige at behandle.
12.7.2 Kompromitteret vært
En kompromitteret vært, er en vært hvis modstandsdygtighed over for infektioner er nedsat på grund af sygdom, terapi eller forbrændinger. To vigtige betingelser kan kompromittere værten: beskadiget hud eller slimhinder og et undertrykt immunforsvar.
Så længe hud og slimhinder forbliver intakte, giver de en formidabel fysisk barriere mod de fleste patogener. Brandsår, kirurgiske sår, traumer (som for eksempel utilsigtede sår), injektioner, invasive diagnostiske procedurer, ventileringsprocedurer, intravenøse behandlinger og urinkatetre, kan alle bryde den første linje i forsvaret mod sygdomme og gøre en person mere modtagelig for sygdomme på hospitaler. Brandsårspatienter er særligt modtagelige over for nosokomielle infektioner, fordi deres hud ikke længere er en effektiv barriere over for mikroorganismer.
Risikoen for infektioner, er også relateret til andre invasive procedurer, som for eksempel anvendelse af bedøvelse, der kan ændre vejrtrækningen og bidrage til lungebetændelse og trakeotomi, hvor et indsnit i luftrøret hjælper med at lette vejrtrækningen. Patienter, der kræver invasive procedurer, har normalt en alvorlig tilgrundliggende sygdom, hvilket yderligere øger modtageligheden for infektioner. Invasive enheder, giver en vej for mikroorganismer i miljøet, for at komme ind i kroppen; de kan også hjælpe med overførsel af mikroorganismer fra en del af kroppen til en anden. Patogener kan også formere sig på enhederne selv (se figuren i del 1.4.7 – ” Staphylococcus biofilm på den indre overflade af en nål”).
Hos raske individer, tilvejebringer hvide blodlegemer, kaldet T-celler, modstandsdygtighed over for sygdomme, ved at dræbe patogener direkte, mobilisere fagocytter og andre lymfocytter og ved at udskille kemikalier der dræber patogener. Hvide blodlegemer kaldet B-celler (B-lymfocytter), som udvikler sig til antistofproducerende celler, beskytter også mod infektion. Antistoffer giver immunitet ved sådanne handlinger, som at neutralisere giftstoffer, hæmme fastgørelse af et patogen til værtsceller og ved at hjælpe med at lyserer patogener. Narkotika, strålebehandling, steroidterapi, brandsår, diabetes, leukæmi, nyresygdomme, stress og underernæring, kan alle påvirke T- og B-cellernes handlinger og kompromittere værten. Derudover ødelægger AIDS virus visse T-celler.
Et resumé af de vigtigste steder hvor SAIer opstår er vist i tabel 12.7.2.1
12.7.3 Smittekæde
I betragtning af de forskellige patogener (og potentielle patogener) i sundhedsvæsnet og den kompromitterede værts tilstand, er smitteveje en konstant bekymring. De vigtigste veje til overførsel af SAIer er: (1) direkte kontaktsmitte fra hospitalets personale til patient og fra patient-til-patient og (2) indirekte kontaktsmitte gennem smittespredende genstande og hospitalets ventilationsanlæg (luftbåren smitte).
Fordi sundhedspersonale er i direkte kontakt med patienter, kan de ofte overføre sygdomme. For eksempel kan en læge eller sygeplejerske overføre mikroorganismer til en patient, når der skiftes en bandage, eller en køkkenarbejder, der bærer Salmonella, kan forurene madvarer.
Visse områder på hospitaler, er forbeholdt specialiseret behandling; disse omfatter brandsårsafdelinger, hæmodialyse, intensivafdelinger og onkologiske afdelinger. Desværre grupperer disse afdelinger også patienter sammen der giver miljøer, hvor spredning af nosokomielle infektioner kan ske fra patient til patient.
Mange diagnostiske og terapeutiske hospitalsprocedurer giver en smittespredende genstand en vej til overførsel. Urinkatetre, der bruges til at dræne urin fra urinblæren, er en smittespredende genstand for mange SAIer. Intravenøse katetre, der passerer gennem huden og ind i en vene for at give væske, næringsstoffer eller medicin, kan også føre til en SAI. Respiratoriske hjælpemidler, kan introducere forurenede væsker til lungerne. Nåle kan indføre patogener i muskler eller blodbanen og kirurgiske forbindinger kan blive forurenet og fremme infektion.
12.7.4 Kontrol af sundhedsvæsenassocierede infektioner
Kontrolforanstaltninger til forebyggelse af nosokomielle infektioner, varierer fra institution til institution, men visse procedurer er generelt implementeret. Det er vigtigt at reducere antallet af de patogener, som patienterne udsættes for ved hjælp af aseptiske teknikker, omhyggelig håndtering af forurenet materiale, hyppig og grundig vask af hænder, uddannelse af medarbejdere i grundlæggende forebyggelse af infektioner og ved hjælp af isolationsstuer og -afdelinger.
Ifølge CDC, er vask af hænderne det vigtigste middel for at forhindre spredning af infektioner. Ikke desto mindre kan CDC rapportere, at overholdelsen af den anbefalede procedure for håndvask for sundhedspersonale, har være dårlig. I gennemsnit, vasker sundhedspersonale kun hænder i 40% af tilfældene, inden interaktion med patienter.
Foruden vask af hænder, skal badekar der anvendes til at bade patienter, desinficeres mellem brug, så bakterier fra den tidligere patient ikke forurener vandet og inficerer den næste. Respirationsapparater og befugtere, giver både et egnet vækstmiljø for nogle bakterier og en vej til luftbåren smitte. Disse tilder til SAIer, skal holdes omhyggeligt rene og desinficeres. Materialer der anvendes som bandager eller til intubation (indsættelse af rør i organer som for eksempel luftrøret), skal være enkle at bruge og være engangsmaterialer eller steriliseret før brug. Emballage, der anvendes til at opretholde sterilitet, skal fjernes aseptisk. Læger skal kun hjælpe med at forbedre patientens modstand mod infektioner ved ordination af antibiotika, når det er strengt nødvendigt, at undgå invasive procedurer, hvis muligt og minimere brugen af immunosuppressive lægemidler.
Hospitaler bør have et infektionskontroludvalg. De fleste hospitaler har mindst en infektionskontrolsygeplejerske eller epidemiolog (en person, der studerer sygdom i populationer). Den rolle, som disse personer har, er at identificere problemområder, som for eksempel antibiotikaresistente bakteriestammer og forkerte sterilisationsteknikker. Disse personer, bør foretage periodiske kontroller af hospitalsudstyre, for at bestemme omfanget af mikrobiel kontaminering. Prøverne bør udtages fra slanger, katetre, respiratorreservoirer og andet udstyr.