12.9 – Epidemiologi

I dagens overbefolkede verden, hvor hyppige rejser og masseproduktion og –distribution af fødevarer og andre varer er en livsstil, kan sygdomme spredes hurtigt. En forurenet fødevare- eller vandforsyning, kan for eksempel påvirke mange tusinde mennesker, meget hurtigt. Identifikation af agensen for en sygdom er ønskelig, så den kan kontrolleres og behandles effektivt. Det er også ønskeligt at forstå smittemåde og den geografiske fordeling af sygdommen. Den videnskab, der studerer når og hvordan sygdomme forekommer og hvordan de spredes i populationer, kaldes epidemiologi.

Moderne epidemiologi, begyndte i midten af 1800-tallet, med tre nu berømte undersøgelser. John Snow, en britisk læge, gennemførte en række undersøgelser i forbindelse med et udbrud af kolera i London. Som koleraepidemien i 1848-1849 rasede, analyserede Snow optegnelser omkring dødsfald, der blev tilskrevet kolera, indsamlede oplysninger om ofrene og interviewede overlevende der boede i nabolaget. Ved brug af de oplysninger han havde samlet, fremstillede Snow et kort der viste, at de fleste af de personer der døde af kolera, drak eller medbragte vand fra Broad Street pumpen. Dem der brugte andre pumper (eller drak øl som arbejderne på det nærliggende bryggeri), fik ikke kolera. Kan konkluderede derfor, at forurenet vand fra Broad Street pumpen, var kilden til epidemien. Da pumpens håndtag blev fjernet og folk ikke længere kunne få vand fra denne pumpe, faldt antallet af koleratilfælde betydeligt.

Mellem 1846 og 1848, registrerede Ignaz Semmelweis omhyggeligt, antallet af fødsler og dødsfald blandt mødre på Wiens hospitaler. Den første fødselsklinik var blevet til en kilde til sladder i hele Wien, fordi dødeligheden på grund af puerperal sepsis var mellem 13% og 18%, fire gange højere end en anden fødselsklinik. Puerperal sepsis (fødselsfeber) er en nosokomiel infektion, der begynder i livmoderen som følge af fødsel eller abort. Den er ofte forårsaget af Streptococcus pyogenes. Infektionen udvikler sig til bughulen (peritonitis) og i mange tilfælde til septikæmi (spredning af mikroorganismer i blodet). Velhavende kvinder gik ikke til klinikken og fattige kvinder havde lært, at de havde en bedre chance for at overleve fødslen, hvis de fødte andre steder inden de tog på hospitalet. Ser man på hans data, identificerede Semmelweis en fælles faktor mellem de rige og de fattige kvinder, der havde født inden de ankom til klinikken: de var ikke blevet undersøgt af de medicinstuderende, der havde tilbragt morgenen med at dissekere lig. I maj 1948 beordrede han alle medicinstuderende, til at vaske deres hænder med klorid af kalk inden de begyndte arbejdet på fødselsklinikken og dødeligheden faldt derefter til under 2%.

Florence Nightingale optog statistikker vedrørende epidemisk tyfus blandt de engelske civile og militære befolkninger. I 1958 udgav hun en tusind siders rapport, der ved hjælp af statistiske sammenligninger påviste, at sygdomme, dårlig mad og uhygiejniske forhold, dræbte soldaterne.

Disse tre omhyggelige analyser af, hvor og hvornår en sygdom opstår og hvordan den bliver overført i en population, udgjorde en ny tilgang til medicinsk forskning og demonstrerede vigtigheden af epidemiologi. Værker af Snow, Semmelweis og Nightingale, resulterede i ændringer, der mindskede forekomsten af sygdomme, selvom viden om årsagerne til smitsomme sygdomme var begrænset. De fleste læger mente, at de symptomer de så, var årsagerne til sygdommen og ikke et resultat af sygdommen. Kochs arbejde med teorien om sygdom, lå stadig 30 år fremme i tiden.

Figur 12.9.1 – Epidemiologiske grafer

En epidemiolog, bestemmer ikke kun ætiologien af en sygdom, men identificerer også andre muligvis vigtige faktorer og mønstre vedrørende de berørte personer. En vigtig del af en epidemiologs arbejde, er at samle og analysere data som for eksempel alder, køn, erhverv, personlige vaner, socioøkonomisk status, immuniseringshistorie, tilstedeværelsen af andre sygdomme og den fælles historie for de berørte personer (som for eksempel om de spiser den samme mad, eller besøger den samme læge). Det er også vigtigt for forebyggelsen af fremtidige udbrud, at få kendskab til stedet, hvor en modtagelig vært kom i kontakt med agensen for infektionen. Hertil kommer, at epidemiologen anskuer den periode, hvor sygdommen opstod, enten på et sæsonbestemt grundlag (angiver om sygdommen er udbredt i løbet af en bestemt sæson), eller på årsbasis (for at angive følgerne af immunisering eller en ny eller genopstået sygdom).

En epidemiolog beskæftiger sig også med forskellige metoder til kontrol af en sygdom. Strategierne for bekæmpelse af sygdomme, omfatter anvendelse af lægemidler (kemoterapi) og vacciner (immunisering). Andre metoder omfatter kontrol af menneske-, dyre- og ikke-levende reservoirer til infektion, vandrensning, ordentlig kloakering (enteriske sygdomme), fryselagre, pasteurisering, fødevareinspektion, tilstrækkelig tilberedning (fødevarebårne sygdomme), forbedret ernæring for at styrke værtens forsvar, ændringer i personlige vaner og screening af transfusionsblod og transplanterede organer.

Figur 12.9.1 indeholder grafer, der angiver forekomsten af udvalgte sygdomme. Sådanne grafer giver oplysninger om, hvorvidt sygdomsudbrud er sporadiske eller epidemiske og hvis epidemiske, hvordan sygdommen kan have spredt sig. Ved oprettelse af hyppigheden af en sygdom i en befolkning og ved at identificere de faktorer der er ansvarlig for dens overførsel, kan en epidemiolog forsyne læger med information, der er vigtig for at bestemme prognoser og behandlinger for en sygdom. Epidemiologer evaluerer også, hvor effektivt en sygdom er kontrolleret i et samfund – ved et vaccinationsprogram for eksempel. Endelig kan epidemiologer levere data der kan hjælpe med at evaluere og planlægge den generelle sundhedspleje i et samfund.

Epidemiologer bruger tre grundlæggende typer af undersøgelser, når de analyserer forekomsten af en sygdom: beskrivende, analytisk og eksperimenterende.

12.9.1 Beskrivende epidemiologi

Beskrivende epidemiologi, indebærer at samle alle date, der beskriver forekomsten af sygdommen der undersøges. Relevante informationer omfatter normalt oplysninger om de berørte personer og det sted og den periode, hvor sygdommen opstod. Snows søgen efter årsagen til koleraudbruddet i London, er et eksempel på beskrivende epidemiologi.

En sådan undersøgelse, er generelt retrospektiv (ser bagud efter episoden er afsluttet). Med andre ord, forfølger epidemiologen årsagen og kilden til infektionen efter udbruddet er overstået. Eftersøgningen efter årsagen til toksisk shock-syndrom, er et eksempel på en forholdsvis ny retrospektiv undersøgelse. I den indledende fase af en epidemiologisk undersøgelse, er respektive undersøgelser mere udbredte end prospektive (frem i tiden) undersøgelser, hvor en epidemiolog vælger en gruppe personer der er fri for en bestemt sygdom. Gruppens efterfølgende sygdomserfaringer registreres herefter for en given periode. Prospektive undersøgelser blev anvendt for at teste Salks poliovaccine i 1954 og 1955.

12.9.2 Analytisk epidemiologi

Analytisk epidemiologi analyserer en bestemt sygdom for at bestemme dens sandsynlige årsag. Denne undersøgelse kan foretages på to måder. Med indrapporteringskontrol metoden, ser epidemiologen efter faktorer, der kunne have gået forud for sygdommen. En gruppe personer, der har sygdommen, sammenlignes med en grupper personer, der er fri for sygdommen. For eksempel kan en gruppe personer med meningitis og en uden, modsvares af alder, køn, socioøkonomisk status og lokation. Disse statistikker sammenlignes, for at afgøre hvilke af alle de mulige faktorer – genetiske, miljømæssige, ernæringsmæssige og så videre – der kan være ansvarlig for meningitis. Nightingales arbejde, er et eksempel på analytisk epidemiologi, hvor hun sammenlignede sygdom hos soldater og civile. Med kohortemetoden, studerer epidemiologen to populationer: en der har været i kontakt med agensen der forårsager sygdom og en anden der ikke har (begge grupper kaldes for kohorte grupper). For eksempel kan en sammenligning af en gruppe personer sammensat af personer der har modtaget blodtransfusioner, med en gruppe personer der ikke har, afsløre en association mellem blodtransfusion og forekomsten af hepatitis B virus.

12.9.3 Eksperimentel epidemiologi

Eksperimentel epidemiologi begynder med en hypotese om en særlig sygdom; eksperimenter for at teste hypotesen, udføres derefter med en gruppe af personer. En sådan hypotese kunne være at klarlægge effektiviteten af et lægemiddel. En gruppe af inficerede individer vælges og opdeles tilfældigt, således at nogle modtager lægemidlet og andre modtager et placebo (et stof der ikke har nogen virkning). Hvis alle andre faktorer holdes konstante og ens mellem de to grupper og hvis de personer der modtager lægemidlet bliver hurtigere raske end de personer der fik et placebo, kan det konkluderes, at stoffet var den eksperimentelle faktor (variabel), der gjorde forskellen.

12.9.4 Indrapportering

Som vi bemærkede tidligere i denne del, er det yderst vigtigt at fastslå transmissionskæden for en sygdom. Når den er kendt, kan kæden brydes for at bremse eller standse spredningen af sygdommen.

En effektiv måde at fastslå transmissionskæden på, er indrapportering af tilfælde, en procedure der kræver at sundhedspersonale indberetter bestemte sygdomme til lokale, statslige og nationale embedsmænd. Eksempler på sådanne sygdomme er AIDS, mæslinger gonoré, stivkrampe og tyfus. Indrapportering af tilfælde af sådanne sygdomme, giver epidemiologer en fornemmelse af forekomsten og udbredelsen af en sygdom. Disse oplysninger hjælper embedsmænd til at beslutte om en sygdom skal efterforskes eller ikke.

Indrapportering forsynede epidemiologer med værdifulde ledetråde omkring oprindelsen og spredningen af AIDS. Faktisk kom de første fingerpeg om AIDS fra indrapporteringer om unge mænd der led af Kaposis sarkom, en sygdom der tidligere forekom hos ældre mænd. Ved hjælp fra disse indrapporteringer, begyndte epidemiologer forskellige undersøgelser af patienterne. Hvis en epidemiologisk undersøgelse viser, at en tilstrækkelig stor del af befolkningen er ramt af en sygdom, indledes forsøg på at isolere og identificere den forårsagende agens. Identifikation udføres ved et antal af forskellige mikrobiologiske metoder. Identifikation af den forårsagende agens, indeholder ofte værdifulde oplysninger om reservoiret for sygdommen.

Når transmissionskæden findes, er det muligt at anvende kontrolforanstaltninger for at standse sygdommen i at sprede sig. Disse kan omfatte fjernelse af kilden til infektionen, isolation og adskillelse af de inficerede mennesker, udvikling af vacciner og som med tilfældet med AIDS, uddannelse.

← Forsiden 12.10 – Kapitelresumé →